《Operative Neurosurgery》2018年7月文章速览
本期编译：
陈成伟 （浙江省中医院）
王向东 （长治医学院附属和济医院）
卢子明 （东莞市人民医院）
审校：
陈成伟 （浙江省中医院）
Operative
Neurosurgery
七月文章速览
1.血流导向装置治疗椎动脉远端夹层动脉瘤
Treatment of Dissecting Distal Vertebral Artery (V4) Aneurysms With Flow Diverters
PMID: 28962011 DOI: 10.1093/ons/opx180
椎动脉夹层动脉瘤很罕见，其治疗存在多重风险，包括再出血、血栓形成等。Pipeline血流导向装置（PED）已成为潜在的治疗选择。杜克大学医院神经外科的Jacquelyn教授回顾分析了2014年1月至2016年12月接受PED治疗的椎动脉远端（V4段）夹层动脉瘤的病例。共有9名患者纳入研究标准，所有患者平均植入1.2个PED，并且接受至少一次脑血管造影复查。研究显示9例患者中有8例无残余动脉瘤，在出现神经功能缺损的患者中，改良Rankin量表的平均得分为2.85分。
该研究提示PED是一种安全有效的工具，可用于治疗后循环这一特定区段的破裂性夹层动脉瘤，但术后需进行严格的抗血小板治疗与密切的血管造影随访。
【陈成伟】
2.通过10-0缝线来牵开脑组织从而减少牵拉损伤
Minimizing Retraction by Pia-Arachnoidal 10-0 Sutures in Intrasulcal Dissection
PMID: 29029292 DOI: 10.1093/ons/opx193
在当代显微神经外科手术中，减少牵拉引起的大脑损伤至关重要，自动牵开器在一定程度上能够减少人为可视创伤，但时常引起脑组织局灶性缺血或挫伤。麦迪逊大学神经外科Uluc教授在本文中描述了一种既能够牵开脑组织，又能够减少牵拉损伤的技术。具体的方法是：将10-0缝线穿过蛛网膜从而牵开相邻的脑皮质，然后使用动脉瘤夹将缝合线固定在邻近的硬脑膜边缘，术中可调节牵拉松紧度，从而暴露解剖部位。本文回顾性分析了31例应用该技术的病例，包括动脉瘤及搭桥手术等，均未发现缺血损伤或神经功能缺损。
【陈成伟】
3. 年龄可以作为臂丛神经损伤修复手术的预后因素
Age as a Predictor of Long-Term Results in Patients with Brachial Plexus Palsies Undergoing Surgical Repair
PMID: 28961945 DOI: 10.1093/ons/opx184
除了从创伤到手术的时间和轴突数量等因素，患者的年龄也可能影响臂丛神经手术的最终结果。阿根廷的Socolovsky教授对60名患有创伤性臂丛神经损伤的患者（20岁以下、20-29岁、30岁或以上，共3组，每组各20名）进行了比较，结果显示：年龄在某种程度上与臂丛神经手术的预后有关，尤其是屈肘功能，而与肩外展强度无关。随着年龄的增长，屈肘功能的预后逐渐变差，这可能表明需要早期进行手术和/或对老年患者进行更积极的修复。
【陈成伟】
4.血管闭合钉夹在急诊大脑中动脉M1段切开修复中的应用
Rapid M1 Hemoclips Arteriotomy Repair After Emergency Coil Embolectomy
PMID: 29529323 DOI: 10.1093/ons/opx187
已有实验在动物模型中证实，血管闭合钉夹具有与缝线缝合相当的血管修复效果。然而，当考虑到术中应用速度时，显然前者更具优势。那么，在临床实践中，情况又如何呢？来自阿拉巴马的Saad教授报道了血管闭合钉夹在中型和大型颅内血管中修复作用。2名女性患者被诊断为巨大颈内动脉海绵窦段动脉瘤，均接受了介入弹簧圈栓塞，但术中弹簧圈移位至大脑中动脉M1段。为了避免发生梗塞，两名患者均接受了M1段切开及取弹簧圈手术，术中使用了血管闭合钉夹来修复血管切口，并立即重新建立血流，整个过程花费不到10分钟。该报道显示出了血管闭合钉夹在急诊脑血管切开术中的优势。
【陈成伟】
5. BrainPath管状牵开器在已破裂出血的皮质下AVM手术中的应用
BrainPath-Mediated Resection of a Ruptured Subcortical Arteriovenous Malformation
PMID: 28961981 DOI: 10.1093/ons/opx186
虽然管状牵开器已经开始广泛应用，但是在AVM手术的应用及相关报道却很少。克利夫兰大学医院的Witek教授报道了其在AVM手术中的应用，一名患者在右额叶和基底节区出血后，被诊断为AVM破裂出血，AVM的大小约直径1.2cm，位于脑皮质下。作者在手术中使用BrainPathTM管状牵开器进行切除。术后患者没有并发症，患者恢复良好。作者认为，管状牵开器能够提供足够的视野以利于术者进行AVM切除和血肿清除。
【陈成伟】
6.与神经调控装置整合的头盖骨植入物相关应用经验
First In-Human Experience With Complete Integration of Neuromodulation Device Within aCustomized Cranial Implant
PMID: 29029236 DOI: 10.1093/ons/opx210
神经调控装置是治疗耐药性局灶性癫痫的有效手段。然而，在非解剖位置放置在颅骨上方或下方，容易导致头颅畸形或头皮张力过大，最终导致切口愈合困难、感染、挤压等并发症。来自霍普金斯的Gordon教授介绍了一种能够与神经调控装置的整合的头盖骨植入物，其具有生物相容性并且能够预防重吸收畸形，减少发生感染的概率。该研究还显示，植入物没有对电极及数据传输产生干扰，因而具有一定的应用前景。
【陈成伟】
7. 对患有I型神经纤维瘤病（NF1）伴发严重颈椎后凸畸形的21个月患儿进行颈椎后凸矫正手术：手术技巧及文献回顾
Correction of Progressive Severe Cervical Kyphosis in a 21-Month-Old Patient With NF1: Surgical Technique and Review of Literature
PMID: 29087535 DOI: 10.1093/ons/opx219
I型神经纤维瘤病（NF1）伴发严重颈椎后凸畸形是儿科罕见的疾病，未成熟的骨骼使手术矫正对齐所需的内固定植入变得异常困难。来自美国的Vigneswaran教授报道了1例患有上述疾病的21个月大的儿科手术患者，对其进行了为期1年的随访，随访结果提示，影像学显示侧块融合，颈椎对齐恢复，无神经功能缺损。作者同时进行了文献回顾。这是目前患有I型神经纤维瘤病（NF1）伴发严重颈椎后凸畸形并接受手术颈椎后凸矫正手术的患者中年纪最小的病例，该文为处理这类复杂疾病提供了一定的经验，具有参考价值。
【陈成伟】
8．应用术中脊柱导航行硬膜下肿瘤切除术：技术说明
Intraoperative Spinal Navigation for the Removal of Intradural Tumors: Technical Notes
PMID: 28962027 DOI: 10.1093/ons/opx179
本研究评价使用脊髓磁共振成像（MRI）结合术中三维（3-D）荧光图像作为脊柱导航，在硬膜下和髓内肿瘤的切除术中的作用。作者于2016年1月至7月，通过合并MRI和3-D荧光图像进行了10次硬膜下导航手术来治疗脊柱肿瘤。其中，9名患者有硬膜下髓外肿瘤，6例有神经鞘瘤，3例有脊膜瘤; 1名患者有髓内脊髓转移瘤。研究得出结论：脊柱导航对切除的硬膜下肿瘤是有益的，包括降低了脊柱定位水平发生错误的手术风险，使用最小长度的皮肤切口和肌肉带，以及减少不必要的骨质切除。此外，该技术显示了按需打开硬脊膜的优点，而且对于脊髓内肿瘤的情况，可以显露肿瘤于术野中间。
【王向东】
9．磁敏感加权成像对颅内电极植入轨迹规划的影响
Impact of Trajectory Planning With Susceptibility-Weighted Imaging for Intracranial Electrode Implantation
PMID: 29048589 DOI: 10.1093/ons/opx215
此研究的目的是确定磁敏感加权成像(SWI)可视化对电极植入轨迹规划的影响，以及评估血管-电极交叉率和脑出血（ICH）之间的关系。作者回顾性研究了2014-2015年间13名接受立体脑电图和激光间质热疗置入的患者，使用他们的术前T1增强（T1-Gd）和SWI扫描，以及术后MRI扫描确定在2种成像模式中观察到的血管-电极交叉率，确定血管的平均直径和深度，以及植入后的ICH发生率。研究认为，SWI可以提升的深部小血管的可视化，而T1-Gd可以充分检测表面较大的血管。尽管在SWI上看到有更多的血管电极交叉点，没有发现ICH的明确证据。增加对深部脉管系统的检测似乎不会显著有益于立体定向颅内手术的轨迹规划，并且可能限制被认为是安全的轨迹的数量。
【王向东】
10．在深部脑刺激手术中靶向丘脑底核的准确性：3T T2加权磁共振成像与微电极记录结果的比较
Targeting Accuracy of the Subthalamic Nucleus in Deep Brain Stimulation Surgery: Comparison Between 3 T T2-Weighted Magnetic Resonance Imaging and Microelectrode Recording Results
PMID: 28973406 DOI: 10.1093/ons/opx175
本研究的目的是分别在手术的初始和连续第二次手术，确定基于3-T磁共振成像（MRI）的术前预测目标和术中微电极记录（MER）结果之间的对应关系。作者回顾性研究了86个植入帕金森病患者的丘脑底核（STN）的DBS电极的轨迹。通过术中MER发现和层间距离为1毫米的3T T2加权磁共振图像确定电极进入STN的入口点，以及穿过STN的电极轨迹的长度。结果发现，对于初始和第二次手术，基于MRI的STN的靶向在大多数病例是准确的；然而，在43%的植入电极中，可见相关的偏差超过1毫米。这一发现支持MER作为重要工具去指导、优化定位和电极放置。
【王向东】
11．在单脑通道和多轨深部脑刺激中使用校准技术减少系统立体定向误差
Systematic Stereotactic Error Reduction Using a Calibration Technique in Single-Brain-Pass and Multitrack Deep Brain Stimulations
PMID: 28961863 DOI: 10.1093/ons/opx183
移动框架坐标是从预期的坐标来纠正系统的立体定向误差的一种校准技术，已经被报道用于单脑通道深部脑刺激。本研究中作者对166例接受手术的患者共310条导联进行了分析，包括220个多轨道（主要是3轨道）丘脑底核导联，17个单脑通道丘脑底核导联，73个单脑通道苍白球内侧导联。采用了先前报道的校准因子。校准会根据每个轴的弧度移动框架坐标，从目标坐标到左、前、下方向的0、0.5或1mm。作者分析了9个亚组的单脑通道、多轨道、操作侧别、技术以及仪器变化。结论认为，在单脑通道和多轨深部脑刺激中，校准是一种有效且可重复的减少系统性立体定向误差的方法。
【王向东】
12．颞部深方神经转移使面部活动获得重生：解剖学和手术病例报告
Deep Temporal Nerve Transfer for Facial Reanimation: Anatomic Dissections and Surgical Case Report
PMID: 28961964 DOI: 10.1093/ons/opx190
本研究是探讨三叉神经运动支的颞深分支用于面神经颞支的神经重建，以期恢复活跃的眨眼和眶周面部表情。作者通过解剖福尔马林固定的尸头的半侧面部，识别三叉神经的颞深分支的标记和无张力的接合长度。之后将这种技术用于1名患有脑干海绵状血管瘤的面部麻痹病史的患者。研究认为三叉神经的中间颞深分支可以很容易地识别和用于面部恢复。这种技术成功地恢复了上部面部肌肉独立活动。利用多种来源进行神经化面部肌肉，不同的面部部位可以选择性地复活，以减少同步的风险和提高可控制性。
【王向东】
13．脑膜中动脉在脑血管搭桥手术中的价值：解剖学可行性研究
The Value of the Middle Meningeal Artery in Cerebrovascular Bypass Surgery: An Anatomic Feasibility Study
PMID: 29182744 DOI: 10.1093/ons/opx200
此项研究是为了评估在脑血管外科使用脑膜中动脉（MMA）作为供体血管的可行性。作者对12个新鲜标本（23侧）进行了尸体解剖，双侧硅胶注入颈内动脉和颈外动脉。比较了MMA和颞浅动脉（STA）两者的大小、直径以及与大脑中动脉进行搭桥手术的可能性。使用电子卡尺进行测量。并且在20个随机血管造影片上进行了MMA和STA的测量。
研究结果认为，在一些选择性的病例中，MMA是一种潜在的有价值的供体血管。而MMA分支的可用性可采用术前血管造影进行评估。
【王向东】
14．一次手术夹闭基底动脉顶端动脉瘤和右大脑中动脉瘤：三维手术视频
Simultaneous Clipping of a Basilar Apex Aneurysm and Right Middle Cerebral Artery Aneurysm: 3-Dimensional Operative Video
PMID: 29106660 DOI: 10.1093/ons/opx227
在颅内动脉瘤患者中，有7％至34％的患者诊断出多发动脉瘤，能够一次性治疗是患者选择直接夹闭的重要理由。围绕Wills环的多发性动脉瘤可以通过1个手术通路进行显露，使患者免受第二次开颅手术的伤害。另外，小的、基底宽阔的动脉瘤，通常难以采用血管内治疗，而手术则更容易治疗。
这个视频演示了一位慢性头痛3个月的53岁女性患者，同时手术夹闭偶发性基底尖和右大脑中动脉（MCA）动脉瘤。血管造影显示两个动脉瘤是无蒂且小的动脉瘤，病史中有2名家庭成员曾死于动脉瘤破裂，该病人选择手术治疗。首先夹闭基底动脉瘤，通过右眶颧开颅术和广泛的分离外侧裂，夹闭后在远端颈部仅留下少许变薄的动脉瘤组织。随着夹子叶片向下旋转夹闭此部位，在颈部近端遗留狗耳样残留。在此狗耳样残留上叠用了另一枚动脉瘤夹。吲哚青绿荧光血管造影证实穿支血管通畅。M1段的临时阻断，无蒂的MCA动脉瘤变软，然后是直接夹闭动脉瘤。术后血管造影显示没有残余动脉瘤而且患者恢复良好，无功能缺失。
优势总结：通过一个手术过程暴露所有动脉瘤，可以成功地治疗多个颅内动脉瘤，避免了需要多个手术和/或开颅手术。临时夹闭和动脉瘤软化减少了在夹闭过程中永久性动脉瘤夹的移位。
15. 2D手术视频：终丝硬脑膜动静脉瘘结扎术
Surgical Ligation of a Filum Terminalis Dural Arteriovenous Fistula: 2-Dimensional Operative Video
https://academic.oup.com/ons/article/15/1/98/4675054
终丝硬脑膜动静脉瘘非常少见，其症状主要与终丝动脉和上行引流静脉相通导致的充血性脊髓病有关。可通过脊髓MRA确定瘘的大致范围，然后再经脊髓血管造影进一步明确诊断。其治疗主要是阻断动静脉分流，但由于供血动脉较小及与脊髓前动脉的关系密切，血管内介入治疗也许不可行或不够安全，在此情况下，外科手术夹闭分流是一个较好的方案。
【卢子明】
16. 2D手术视频：经皮入路栓塞下颌骨大动静脉畸形
Percutaneous Transvenous Glue Embolization of a Large Mandibular Arteriovenous Malformation: Neuroendovascular 2-Dimensional Operative Video
https://academic.oup.com/ons/article/15/1/99/4675055
DOI: 10.1093/ons/opx240
颌面部血管畸形常见于软组织，罕见于骨内。下颌骨内动静脉畸形属于高流量血管畸形，其特征是颈外动脉分支与下颌骨内静脉相通。治疗方法主要有外科分离结扎与经皮、动脉或静脉入路的血管内栓塞。直接经皮入路少有报道并且具有较高的术中出血风险。
本文作者展示了一例经皮入路栓塞下颌骨大动静脉畸形病例。在路图引导下，穿刺针通过下颌骨直接进入动静脉畸形的静脉湖，然后注入nBCA胶进行栓塞。该患者第二天接受了切除动静脉畸形及下颌骨重建手术。患者术后恢复良好，没有出现任何手术并发症。
【卢子明】
17. 2D手术视频：血管内和显微外科联合治疗运动前区动静脉畸形
Combined Endovascular and Microsurgical Treatment of a Premotor Arteriovenous Malformation: 2-Dimensional Operative Video
PMID: 29346607 DOI: 10.1093/ons/opx255
在2014年，随着一项关于未破裂脑动静脉畸形是否需要干预治疗的随机试验结果的发表，引起了众多学者的关注。临床研究显示，未破裂脑动静脉畸形在大型医疗中心采用多模式治疗可取得良好疗效。
该视频展示的是一例采用血管内和显微外科联合治疗位于右侧前额运动皮层中、Spetzler-Martin分级为III级（Spetzler-Ponce分级B级）的动静脉畸形，突出展示了经血管内栓塞后再行切除术的技术要点。该手术在体感诱发电位和运动诱发电位的监测下进行。选择合适的未破裂动静脉畸形患者进行治疗是取得良好疗效的关键。
【卢子明】
18. 3D手术视频：经骨膜入路获取枕动脉及枕动脉-小脑前下动脉搭桥治疗椎基底动脉缺血
Transperisosteal “Inside Out” Occipital Artery Harvest and Occipital Artery-Anterior Inferior Cerebellar Artery Bypass for Vertebrobasilar Ischemia: 3-Dimensional Operative Video
PMID: 29244128 DOI: 10.1093/ons/opx257
由于枕动脉管径及解剖位置接近受体动脉，所以常被用于后循环血管搭桥。但其获取需通过分离表层、中间层和枕下深肌层，过程耗费大量时间。本视频展示了一种获取枕动脉及构建枕动脉-小脑前下动脉旁路治疗椎基底动脉缺血的方法。
患者是一位患有遗传性出血性毛细血管扩张症的老年男性。血管造影显示双侧椎动脉于小脑后下动脉远端闭塞，局部灌注明显减少。本文作者采用由经骨膜“由内向外”的方法获取枕动脉。先在枕动脉沟识别枕动脉，然后经骨膜将其从肌瓣中分离出来。接着行乙状窦后扩大开颅术，打开乙状窦硬脑膜，再将小脑前下动脉分离。枕动脉"鱼嘴"状切开后，与小脑前下动脉行端侧吻合。术中吲哚青绿血管造影及术后全脑血管造影均显示基底循环灌注明显改善，并且术后无神经功能缺损。这种经骨膜获取枕动脉的新方法可避免将肌肉层层分离的繁琐步骤。
【卢子明】
19. 3D手术视频：旁正中小脑上经天幕入路切除小脑幕切迹脑膜瘤
The Paramedian Supracerebellar-Transtentorial Approach for a Tentorial Incisura Meningioma: 3-Dimensional Operative Video
PMID: 29240915 DOI: 10.1093/ons/opx250
旁正中小脑上经天幕（PST）入路可用于选择性海马旁回、海马和杏仁核切除从而治疗海马硬化所致颞叶内侧基底癫痫，也可用于在不损害邻近的神经或血管的同时切除整个颞叶内侧基底肿瘤。
该视频展示了经PST入路切除一例左侧岩尖旁天幕切迹脑膜瘤的手术技巧。PST入路可进入颅底深部，并且可获得幕上和幕下室神经血管的良好视野。半坐位可利用重力使小脑上自然通道打开，而且可在整个手术过程中保持清晰的术野。PST入路可直视第四脑神经从而避免对周围神经血管造成医源性损伤。
【卢子明】
20.病例报道：经骶管裂孔入路切断外终丝治疗脊髓拴系综合征
Transhiatal Approach to Filum Terminale Externum Sectioning in Adult Patient With Tethered Cord Syndrome: Case Report
PMID: 28961973 DOI: 10.1093/ons/opx188
患者是一位65岁老年男性，腰椎MRI提示脊髓圆锥位于S2水平，硬脊膜囊尾部位于S3水平。患者下肢有感觉障碍和灼烧感，并且由于下肢剧烈疼痛导致已有5个月不能行走。由于仰卧位会出现肌肉痉挛，因此患者只能在轮椅上坐着睡觉。本文作者采用经骶管裂孔入路，在不移除骨组织的情况下进入骶管切开骶尾后浅韧带，然后利用显微外科技术切断外终丝。在术后6个月的随访中，尽管患者只能走几米路，但腿部感觉障碍和疼痛感已消失。该技术具有脊柱微创手术的优点，并发症少而且还避免了复发的风险。
【卢子明】
21. 使用倒刺缝线皮内缝合头皮技术
Intradermal Scalp Closure Using Barbed Suture in Cranial Tumor Surgeries: A Technical Note
PMID: 28962024 DOI: 10.1093/ons/opx195
择期开颅手术后的传统头皮缝合技术包括打头皮钉和连续缝合。尽管并发症发生率较低，但这些技术通常影响患者外观并造成心理创伤，并且术后拆除缝线或头皮钉也使患者感到不适。虽然有些学者使用了皮内可吸收缝线缝合头皮从而改善美观，但这种方法很可能达不到传统方法的缝合强度，并且还需要在切口顶端打结，这可能会成为潜在的感染灶。本文作者在76例行择期幕上开颅肿瘤切除患者中使用带倒刺缝线皮内缝合头皮。在术后2周的随访中，所有患者的头皮美容效果均很好。只有1例经翼点开颅切除低级别胶质瘤的患者在术后6周发生浅表性伤口感染。
【卢子明】
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